Défi de L'Île de Montréal

128 km en patins alignés

NOM DE FAMILLE:__________________________ PRENOM:________________________

ADRESSE:_________________________________________________________________

VILLE:_________________________________ PROV/ETAT:_______________________

PAYS:__________________________________ CODE POSTAL:_____________________

DATE DE NAISSANCE:_____________________

TEL:___________________________________ CELL:____________________________

COURRIEL:________________________________________________________________ 

GRANDEUR T_SHIRT:_____(Médium) _____(Large) _____(X-large)


SIGNATURE:_______________________________________________________________
(Il FAUT que ce soit signé, par vous ou votre parent ou gardien si
vous êtes en-dessous de 18 ans.)  "Je renonce par la présente,
pour moi-même, mes héritiers, ou toute autre personne, à faire 
toute réclamation contre 'Le Défi de L'Île de Montréal', 
ses organisateurs ou commanditaires."


INSCRIPTION: _____$55.00 (avant le 1r octobre 2010)
             _____$60.00 (après le 1r octobre, ou 4h30-5h45 sur place)